前事不忘，後事之師：對抗伊波拉病毒的10大致命錯誤

史上最嚴重的伊波拉病毒出血熱（Ebola virus disease，EVD）疫情2013年12月在西非畿內亞爆發，一直到今年5月之後才逐漸緩和，總共造成10個國家28256人感染、11306人死亡，而且幾乎摧毀西非三國畿內亞、利比里亞與塞拉利昂的公衛體系。

其實人類早在1976年就發現伊波拉病毒的可怕殺傷力，為什麼來到21世紀、累積近40年經驗，仍無法阻止疫情大規模爆發？《美聯社》鎖定塞拉利昂第三大城肯內馬（Kenema）進行調查，去年夏天伊波拉疫情在這裡出現轉捩點，從管理不當、裝備不足到官僚內鬥，一連串人為錯誤導致疫情一發不可收拾。前事不忘，後事之師《美聯社》列出「抗疫」10大致命錯誤，為來者鑑。

一、漂白水品質問題

世界衛生組織（WHO）和其他組織的作法不同，在塞拉利昂當地採購消毒用的漂白水，結果不是產品過期，就是標示不明，顯然影響了消毒工作，WHO當地官員甚至要求司法單位進行調查。

二、公衛人員風險

肯內馬疫情奪走40多位公衛人員的性命。一間伊波拉專門診所興建一拖再拖，肯內馬總醫院的病患無法分流，20位公衛人員在此期間受到感染。還有許多人員沒有受過充分訓練，不知如何正確穿戴安全防護裝備，就進入一間危險的伊波拉病房工作。後來無國界醫生（MSF）組織乾脆要求關閉該病房。

三、診所興建拖延

紅十字會願意協助在肯內馬興建一間伊波拉診所，但是塞拉利昂政府與WHO遲遲不肯安排地點。等到診所終於落成開張，疫情高峰期已過。

四、缺少屍袋

屍袋能夠防止病毒藉由病患遺體感染他人，非常重要。2014年8月初，1份WHO報告指出肯內馬屍袋已經完全用罄。幾天之後，一位救援組織主管準備將100個屍袋運進當地，結果卻因官僚作業漫不經心，被拖延了好幾天。

五、經費困窘

WHO第一線抗疫人員捉襟見肘，難以取得地方政府支援。後來必須勞駕WHO總幹事陳馮富珍出面，她在一封電郵中指出，西非當地一星期需要數千美元來採購橡膠靴、消毒劑等基本物資，但採購人員卻只有數百美元可以運用。

六、供電不穩

在肯內馬醫院的實驗室，發電機經常出問題，一位專家擔心設備因此受損，在8月4日的一封電郵中提醒同事注意。但是問題一直沒有解決，4天之後，實驗室遭遇嚴重停電。

七、領導無方

肯內馬的WHO人員不斷呼籲上級採取行動，警告說如果WHO無法控制局面，其角色將邊緣化。

八、資料竄改

一位WHO疫情專家發現，WHO官方的病例數目被1名塞拉利昂官員竄改，以符合自家政府的統計數據。數據混亂，令地方人員無所適從。

九、交通工具缺乏

儘管塞拉利昂首都自由城（Freetown）的聯合國辦事處停放了50多部全新的豐田Land Cruiser四輪驅動SUV，但WHO人員的車輛卻不敷追蹤疫情所需。塞拉利昂的公衛人員需要摩托車來深入各地村莊，但WHO建議他們改買腳踏車。

十、救援機構內鬥

WHO派駐肯內馬的協調官巴波薩（Philippe Barboza）描述，WHO和美國流行病監控服務公司Metabiota之間關係緊張，幾乎已經是「公開衝突」，而且後來情勢更大幅惡化，導致他建議WHO從肯內馬撤離團隊。■