是「人民的希望」嗎？
美國時間10月22日，廣譜抗病毒藥物瑞德西韋正式獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批准，成為美國唯一完全獲批的新冠治療藥物。
根據FDA聲明，瑞德西韋適用於12歲以上且體重40公斤以上的新冠住院患者。且僅在下列醫院或護理機構使用：能提供與住院醫療護理相當的急診護理。針對非適應症患者，可遵循FDA此前發布的「緊急授權」使用該葯。
瑞德西韋研發方吉利德科學公司同日聲明稱，公司有望在10月底滿足全球用藥需求。
這並非是瑞德西韋首次獲批「新冠適應症」。6月中旬，印度上市兩款瑞德西韋仿製葯，用於治療疑似或確診新冠肺炎且病情嚴重的住院患者。
今年35歲的賈斯汀·福斯特告訴福克斯新聞台，10月初，他被確診為新冠肺炎，於印第安那大學醫院治療。醫生遵循「緊急授權」，給予其瑞德西韋。「用藥前後的感受差別非常大。用藥5天，我就出院了，不再喘息。」印第安那大學醫院數據顯示，5月初，該院已給500名患者使用瑞德西韋。用藥後，患者癥狀明顯改善，住院時間縮短。
但世界衛生組織（WHO）對此葯的療效，持不同看法。就在一周前，WHO在預印版平台，發布新冠病毒療法隨機對照研究《團結試驗》（Solidarity Trial）中期報告，稱瑞德西韋對預防新冠住院患者死亡或縮短住院時間，鮮有或沒有療效。該報告涉及30餘國家、400多家醫院、萬餘名患者，被稱為世界上最大規模的新冠療法隨機對照試驗。目前，其正在接受同行評議。
報告發布後，吉利德科學公司立即回應，稱其沒有嚴格的入組標準，卻追求最大程度給予患者試驗用藥，設計缺乏嚴謹性。WHO則告訴媒體，前述研究旨在評估藥物對降低住院新冠肺炎患者死亡率的效果，「結果極為充分」。
《金融時報》報導，科學家們對FDA批准瑞德西韋上市，表示擔憂。稱美國總統大選在即，FDA或迫於政治壓力，要彰顯政府在此次抗疫中積極應對，而給瑞德西韋開綠燈。
北京大學人民醫院藥劑科夏雨告訴《醫學界》，不應從政治因素考慮瑞德西韋是否有效。「我個人非常認可吉利德公司和WHO，就試驗數據產生爭論。WHO不是藥品審批監管機構，在所發起的試驗中只起協調作用，後續試驗結果的解讀和判斷，以及藥品上市後的安全評估仍應該由各國藥品審批和監管機構判定。各國藥品監管機構根據國家實際情況、用藥習慣、經濟承受能力等，選擇性地解讀研究證據。這是合理的。」
FDA和WHO的研究數據說明什麼？
FDA聲明表示，吉利德科學公司於8月遞交瑞德西韋上市申請。最終獲批，是基於3項隨機對照臨床試驗。
美國有線電視新聞網（CNN）報導，美國國立衛生研究院（NIH）等機構聯合進行的多中心隨機雙盲對照研究ACTT-1（NCT04280705），是FDA參考的核心數據。該研究涉及1062名住院患者，病情輕重不等、都有呼吸道癥狀，85%為重症。
結果顯示，在瑞德西韋組（n=541），第一天給葯200毫克，之後9天給葯100毫克，患者中位康復時間為10天；在安慰劑組（n=521），中位康復時間為15天（p<0.001）。可見，與安慰劑組相比，瑞德西韋組能加速康復。但Kaplan–Meier法（生存分析）顯示，在第15天和第29天，兩組的死亡率不具備統計學顯著差異。
FDA參考的第二項隨機對照研究，於8月發表在《美國醫學會雜誌》（JAMA），補充了中症住院患者的療效數據。在接受治療11天後，5天瑞德西韋治療組的臨床表現顯著改善。但10天瑞德西韋治療組和標準治療組的治療效果沒有明顯差異。
第三項研究是於4月發布的SIMPLE研究Ⅲ期結果。它沒有對照組，聚焦於重症住院患者。結果表明，5天療程治療組和10天療程治療組的臨床結局沒有顯著差異。但用藥時間對結局有影響。治療后第14天，62%在發病10天內接受瑞德西韋治療的患者出院。49%在發病10天以上接受治療的患者出院。
CNN稱，上述3個研究說明，瑞德西韋顯示出適度益處。在感染初期就使用，或許能加速患者康復時間，但並不能顯著提升存活率。
《金融時報》稱，WHO的「團結試驗」否定了「加速康復」的效用。
「團結試驗」顯示，在瑞德西韋組（n=2743名），303人死亡，病死率為11%，相應對照組為11.2%（p=0.5）。結果不具備統計學差異。此外，瑞德西韋與對照組在試驗期死亡率曲線高度重合，幾乎無明顯差距。在結論部分，「團結試驗」援引ACTT-1，稱沒有數據支持瑞德西韋能減少機械通氣（插管）率或縮短住院時間。
對於兩個相左的結論，科學界說法不一。
《金融時報》援引英國利物浦大學藥理學研究人員安德魯·希爾發言稱，FDA僅關注癥狀改善，並沒有將死亡率等主要數據納入評估。
關於「團結試驗」，質疑則包括：涉及醫院太多，各中心收治患者癥狀可能不一致。用藥時間、劑量等存在差異，造成統計效果被稀釋而不準確。
美國麻省總醫院傳染性疾病科主任羅切爾·沃倫斯基認為，瑞德西韋的初步數據顯示對患者有一定益處，這足以支持其獲批。但她補充道，若吉利德科學公司早前了解「團結試驗」，卻未將其納入上市申請材料內，「這是不誠實的」。
「我覺得，要改變一個觀念。FDA的標準不是最高的、唯一標準。各國監管機構對藥品臨床研究結果的解讀不同，對藥品上市的評定標準存在差異。但不能說其臨床試驗都存在爭議。」夏雨告訴《醫學界》。
瑞德西韋：跌宕起伏的9個月
關於瑞德西韋的效用之爭，從疫情暴發貫穿至今。
1月底，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表一名35歲新冠患者的康復全過程，稱其入院第7天接受瑞德西韋治療，顯示出不錯的臨床效果。國人結合其拼寫，稱之為「人民的希望」。
4月29日，《柳葉刀》發表中日友好醫院副院長曹彬等完成的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗。結果顯示，瑞德西韋安全性、耐受性好，但與安慰劑相比，它的益處不明顯。在治療重症患者方面獲益有限，亦未顯著加快病毒載量下降速度。
就在同一天，吉利德科學公司發布聲明，美國國家過敏症和傳染病研究所（NIAID）開展瑞德西韋研究，取得積極數據。幾天後，FDA針對瑞德西韋發布「緊急使用授權」。8月29日，「緊急授權」擴大到所有新冠住院患者。美國總統特朗普染疫後，亦使用該葯。
針對中美結論不同，曹彬在4月接受採訪時表示：「這是兩項不同的研究，評價標準不一樣」，「一開始我們想象瑞德西韋是清華北大的苗子，但實際上他上不了，家長對他要求太高了。」
《醫學界》發現，美國NIH一直在就瑞德西韋，進行更多探索。8月初，NIH發表聲明，稱已啟動一項瑞德西韋和干擾素β-1a聯合治療Ⅲ期臨床試驗，將針對肺損傷患者、評估聯合療法能否縮短康復出院時間。
NIH當時稱，初期結果將於今秋報告。截至本文發布，《醫學界》未檢索到相關信息。
6月，瑞德西韋定價公布，在美國每瓶售價520美元，在發達國家每瓶390美元。按照每人每療程需使用至少6瓶來計算，一個療程至少需2340美元，約合人民幣1.65萬元。
美國匹茨堡大學醫學中心重症監護醫學部主任德里克·安格斯指出，大規模生產和分配瑞德西韋的成本相當高昂。尤其是與已被證實有效，且廣泛使用、價格低廉的皮質類固醇相比，瑞德西韋上市能否提供足夠多的益處，現在還不清楚。■
資料來源：
1.Remdesivir becomes first Covid-19 treatment to receive FDA approval. CNN
2.FDA approves first COVID-19 drug: antiviral remdesivir. AP
3.FDA Approves First Treatment for COVID-19. U.S. Food & Drug Administration
4.Immunological considerations for SARS-CoV-2 human challenge studies. Nature Reviews Immunology (2020). 21 October 2020
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