最近， 79歲的台灣作家瓊瑤發表了一篇長文，向自己的家人交代身後事。傳達了讓她自然死亡、不要搶救、臨終有尊嚴的意思。「安樂死」很多人熟悉，「尊嚴死」則比較陌生。
「把死亡的權利還給自然」，這叫尊嚴死
死亡這個話題，從來沒有人有過經驗。但隨着觀念進步，在某些國家和地區，已經有越來越多的人去「規劃死亡」。瓊瑤就是之一。她特彆強調，無論生什麼重病，她都不動大手術、不送加護病房、絕不能插鼻胃管、不需要急救措施，只要讓她沒痛苦地死去就好。
只要你有過癌症晚期病人的陪護經歷，體會過那種痛苦，你就一定想過，為什麼不結果了他（她），少受點罪。但這種想法，其實是安樂死。安樂死和尊嚴死，有本質不同。
安樂死是加速、幫助死亡，尊嚴死是正常、自然死亡。在不可治癒的傷病末期，放棄搶救和不使用生命支持系統。讓死亡既不提前，也不拖後，而是自然降臨。當然，在這一階段，應積極給予止痛、止吐、抑制分泌甚至鎮靜藥物治療，同時還應注重口腔、皮膚護理等，讓患者有尊嚴、無痛苦地離世。
為什麼尊嚴死越來越被認同？一位腫瘤科醫生給出過一個形象的說法，叫「最後的表演」。包括呼吸機等在內的生命支持系統，對急性心臟病、意外傷害等有非常重要的作用，但這一系統被逐漸濫用，很多時候，說是搶救病人，其實是安慰生者，但這個痛苦是病人在實際承受的。
如此看起來，尊嚴死相比安樂死，不管是從法律、倫理、醫學哪個角度看，都應該更好接受、更容易推廣。可事實真的如此嗎？
緩和醫療一片空白、醫患矛盾特別突出、死亡話題非常忌諱，尊嚴死也死不了
尊嚴死是緩和醫療的一種。緩和醫療逐漸被認可，是因為人們必須要承認，很多時候，醫療是無力回天的。當一個人走到生命盡頭，醫療從業者應該幫助病人，以更人道、自然、安寧的方式離開。但是，大陸地區的緩和醫療基本處在一片空白，醫學院沒有設立獨立學科，醫院沒有緩和醫療病房。
而在台灣地區，如果末期病人，根據生前預囑放棄治療之後，便會轉入「安寧緩和」病房。它的作用，是盡量使病人在生命末期不疼痛、安適。所以，沒有緩和醫療這個根基在，即使有生前預囑，病人的體驗也非常不好。
另外，國內的醫患矛盾非常突出，彼此不信任。如何判定患者已經達到了「不可治癒，需要尊嚴死」，沒有行業規範，不同醫院的專家水平也不同，沒有醫生願意承擔這個責任。如果醫生按照病人的預囑，真的讓病人尊嚴死，很難想象之後要發生多少官司。
當然，最重要的話題，還是「生死觀」。按理來說，尊嚴死的意向，應該發生在一個人身體健康、頭腦清醒時，而不是已經病危、意識模糊時。但很少有人會像瓊瑤這樣，提前考慮生死問題。所以，等到病人和家屬需要考慮尊嚴死時，已經窮途末路。家屬很少能夠知道病人的想法，甚至不到最後關頭，不告訴真實病情，並且，出於感情、孝心等壓力，而選擇不計代價搶救。這一切，都讓生前預囑成為泡影。
北大醫院心內科教授霍勇曾表示，目前醫院內1/3的危重症病人，對其的搶救都是無謂的。儘管如此，因為上述醫療環境、生死觀等問題，中國大陸雖是一個龐大的需要緩和醫療的市場，但阻力重重。
在沒有相關基礎的情況下，倉促立法促成尊嚴死，不可取
值得注意的是，瓊瑤在發表的長文中透露，台灣地區已經批准了一部法律，叫《病人自主權利法》。確實有這部法，是去年1月通過的。而且，在《病人自主權利法》出台前，台灣地區已於2000年通過了《安寧緩和醫療條例》，核心內容就是，「末期病人」有不施行心肺復蘇術或維生醫療的權利。
不僅台灣，1976年，美國加州首先通過了「自然死亡法案」，允許患者依照自己意願不使用生命支持系統自然死亡。此後，「生前預囑」和「自然死亡法」擴展到全美及加拿大。
所以，有不少人在被瓊瑤的信感染後后，呼籲大陸也立法。但有個問題必須要強調，立法是需要民意基礎的。台灣地區為什麼立法？根據台灣地區「衛生福利部」2015年的統計數據，台灣地區病人死亡前選擇安寧療護的比例已提高到12.47%。從全球來看，台灣地區的緩和醫療都算做得非常棒的。在萬事俱備只欠東風的情況下，台灣地區的立法才有實際意義。
反觀大陸，北京老年醫院腫瘤科曾專門做了個生死教育的課題，為期兩年。一聽上課的內容是關於死亡，好多病人都不願意聽，或者聽完一節課就不來了，覺得「老聽死死死死，很忌諱。」所以，在萬事不具備的情況下，給個立法的東風，也完全不管用，更無必要。衛計委宣傳司司長毛群安曾直言，「這件事（生前預囑）如果沒有群眾基礎，從立法環節來推，幾乎是不可能的」。
目前能做的，是減少制度性障礙，扶持公益組織慢慢滲透
在生前預囑缺乏生存土壤之時，政府能做的其實有限。首先能做的，是減少制度性阻礙。
全國政協委員胡定旭，在2015年曾向全國兩會遞交有關生前預囑和緩和醫療的提案，呼籲將緩和醫療納入醫療保險體系，但卻並沒有得到採納。根據著名外科專家吳蔚然提供的數據，發達國家有70%~80%的老人享受到了緩和醫療，而中國的老人卻只有1%享受到。這其中當然有制度因素。
可以看到，有些人的過度醫療，一直是政府在報銷的，其公共意義不大。而如果緩和醫療入醫保，其積極意義遠超緩和醫療本身。一些歐美和亞太國家，早已將緩和醫療歸入醫保報銷目錄，這些國家和地區的經驗證明，緩和醫療服務，作為政府公共補償的一部分，對降低公眾疾病負擔、減少疾病痛苦，能起到積極的促進作用。
另外，要特別注意社會公益組織在這方面的推動作用，應該給予必要支持。國內就有一些組織（如「選擇與尊嚴」）就在積極推動更多人了解生前預囑，先是不排斥，對什麼是生前預囑有基本了解，然後才可能有更多人簽訂生前預囑，最後去完善與之相配的種種醫療、倫理、法律環境。
在美國，一份由非營利組織Aging with Dignity提供的名為「五個願望」的文件正在幫助數以百萬計的人。下面這張圖，是國內改良版，用一種非常好的問答方式，為相關意向人提供5大方向選擇，不必懂得多艱深的法律詞彙和醫療詞彙。
有尊嚴地離去，也是熱愛生命的一種形式。■
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